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lundi 30 novembre 2009

SCPI Scellier : réactualisation



Les plus fidèles d'entre vous savent l'intérêt que je porte aux SCPI, que je considère comme une porte d'entrée intéressante dans l'immobilier sans souci quotidien, notamment pour les plus jeunes d'entre nous. Pour les moins jeunes, c'est une voie de diversification intéressante. Je ne reviendrai pas aujourd'hui là-dessus : cliquez sur le thème "SCPI" de ce blog pour plus de détails.

Le 18 juin, je vous avais parlé des SCPI Scellier, qui rapportent moins de dividendes (équivalent du loyer) que les autres SCPI mais qui font baisser les impôts de leurs associés, quelle que soit leur tranche d'imposition. C'est donc très attirant pour ceux qui sont peu imposables. Pour les plus travailleurs d'entre nous, il y a d'autres solutions, dont j'ai aussi déjà parlé ici.

Depuis 6 mois, les choses ont évolué dans ce domaine. Je ne retranche rien de ce que je disais le 18 juin, mais vous avez maintenant un choix qui n'existait pas alors. Le site www.pierrepapier.fr a publié le mois dernier un tableau synthétisant les SCPI Scellier existantes. Vous le trouverez ici :

http://www.pierrepapier.fr/pierrepapier/index.nsf/wdif/39187A9B2D?opendocument

Ils publient également un article sur le sujet :

http://www.pierrepapier.fr/pierrepapier/index.nsf/wdif/6D86326D43?opendocument

Comme souvent avec la défiscalisation, on vous donne tous les avantages à l'entrée, mais on s'étend peu sur la sortie du dispositif, dans 12 ou 15 ans. Avant de se dissoudre et de distribuer la valeur des parts aux actionnaires, les SCPI défiscalisantes devront vendre les logements qu'elles auront fait construire au début de leur vie. Si elles sont forcées de le faire à un moment de crise, elles devront brader leurs actifs, ou décider d'attendre, tout en continuant à distribuer des rendements très bas, mais sans avantage fiscal. Ca, on le lit rarement. C'est la raison pour laquelle je ne suis entré que dans des SCPI non déficalisantes, dont une qui a plus de 40 ans.

jeudi 26 novembre 2009

Loi sécu 2010 : les jeux sont faits




Je vous ai déjà parlé ici du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2010.
La commission mixte paritaire, qui réunit 7 députés et 7 sénateurs, a verrouillé les dernières dispositions. Le vote final a lieu au Sénat aujourd'hui même.

Ce PLFSS bouscule moins les lignes que celui de 2009, sur lequel j'avais eu plus de choses à vous dire. A la limite, puisqu'il n'y a presque jamais de bonnes nouvelles concernant nos professions, moins on a de choses à dire, mieux c'est.

Je retiendrai quelques points de ce PLFSS 2010 et du débat qui l'a préparé au Parlement :

  • Le déficit de l'Assurance Maladie est un abysse sans fond, notamment à cause de la crise et du chômage. Quelques recettes supplémentaires vont provenir des plus-values sur les ventes d'actions, taxées dès le premier euro par les prélèvements sociaux, et des assurances-vie. Personne n'ira pleurer sur le sort des actionnaires, qui sont si mal vus dans ce pays.
  • Puisque nous respectons à peu près l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) pour 2009, celui de 2010 augmentera moins : +3 % au lieu de +3,3 % en 2009.
  • Les dépenses liées à la grippe A seront bien incluses dans l'ONDAM, ce qui risque d'exclure les augmentations d'honoraires, comme je l'expliquais vendredi (cliquez ici). Sur ce point, les sénateurs ont eu gain de cause face aux députés. Pourvu que l'inflation ne revienne pas...
  • L'amendement qui voulait nous forcer à exercer 3 ans avant d'obtenir le droit de nous installer en libéral a été retiré grâce à Roselyne Bachelot, mais elle s'est engagée à examiner ce dossier dans les négociations avec les syndicats (cliquez ici). Bien entendu, ces derniers sont contre ce projet, comme le clame le communiqué de la FNO du 13 novembre en arguant du fait que cela nous ôterait notre caractère généraliste. Il n'en demeure pas moins que le Pouvoir détient un nouveau moyen de pression, en pointant sur nous un nouveau missile. Et comme vous le savez, notre bouclier anti-missiles a déjà laissé passer quelques gros SCUD, tels que le soupçon officiel de ceux qui travaillent beaucoup (voir ici).

lundi 23 novembre 2009

Idée de dépense déductible




En cette fin d'année, il peut être utile de faire quelques frais professionnels pour abaisser le bénéfice imposable. Bien entendu, tant qu'à effectuer une dépense pro, autant joindre l'utile à l'agréable.

Je voudrais vous faire partager un coup de coeur pour un livre qui vient de sortir et que vous pourrez utiliser en séance (si vous êtes orthophoniste), mais où vous apprendrez aussi forcément quelque chose :

Le Ciel et les Etoiles sans Complexe, d'Alain Lecavelier des Etangs et Emilie Martin, aux éditions Hugo & Cie. Illustrations (nombreuses) du talentueux Philippe Coudray.

Ce bel ouvrage, écrit par un chercheur au CNRS et une journaliste scientifique, répond de manière très accessible aux grandes questions que posent les enfants de 7 à 77 ans, dès qu'ils lèvent la tête. Questions auxquelles nous sommes souvent bien embarrassés pour répondre : pourquoi le ciel est-il bleu ? qu'est-ce qu'une étoile ? comment la lune est-elle née ? pourquoi change-t-elle d'apparence chaque jour ? y a-t-il de l'eau et de la vie sur Mars ? sommes-nous seuls ? etc... Le talent de vulgarisateur des auteurs est patent : ils savent mettre leur savoir à la portée du profane.

Le tout est regroupé en 7 chapitres thématiques, où l'on peut piocher comme dans un guide pratique. Chaque question traitée peut servir de support pour une séance de rééducation du langage écrit, notamment avec des adolescents ou des adultes. Il est souvent difficile, avec ces patients, de trouver un support qui les intéresse et qui se situe à mi-chemin de l'article de presse et de la grande littérature (qui reste pour certains comme une langue étrangère). Le style des illustrations m'évoque fortement la période "noir et blanc" d'Hergé. Elles apportent une forte touche d'humour qui peut, elle aussi, constituer un axe de travail.

Nous tenons donc là un outil intéressant à plusieurs titres (et déductible).

vendredi 20 novembre 2009

L'AMO attrape la grippe A


Vous le savez sûrement, l'automne est pour la France la saison des budgets. A un mois et demi de 2010, notre pays ne sait pas encore exactement quelles recettes et quelles dépenses il va engager, tant pour l'Etat que pour la Sécurité Sociale. Cette année, il en est de même pour les collectivités locales, avec la réforme de la taxe professionnelle dont j'ai déjà parlé ici.

Concernant le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2010, entre autres joyeusetés, les sénateurs viennent d'ajouter un amendement qui concerne tous les professionnels de santé.

L'article 28 de ce projet de loi, que les députés avaient adopté, excluait de l'objectif national des dépenses de l'assurance maladie 2010 (ONDAM) les frais liés à la pandémie de grippe A. Rappelons que l'ONDAM est de 3% pour 2010, alors qu'il était de 3,3% cette année. Rappelons également que si nous dépassons cet objectif, le comité d'alerte émet un avis qui peut bloquer toute revalorisation de nos honoraires. Je l'avais expliqué le 2 février.

Vendredi dernier, les sénateurs, de gauche comme de droite, ont voté la suppression de cet article 28 contre l'avis de Roseline Bachelot. Vous trouverez les débats ici. En l'état actuel, le PLFSS 2010 prévoit donc d'inclure les dépenses liées à la grippe A dans l'ONDAM 2010.

Le raisonnement des sénateurs n'est pas dénué de fondement : il faudra bien trouver le financement des soins liés à la grippe A. Si l'on commence à exclure certaines dépenses de l'ONDAM, il n'a plus lieu d'être, parce qu'on trouvera toujours un événement exceptionnel qui permettra de le contourner. Malheureusement, cette position sage induit un probable blocage des lettres clés en 2010, puisque les dépenses liées à la pandémie risquent de nous faire dépasser l'ONDAM de 3%.

Vous remarquerez que cette conséquence logique ne fait ni chaud ni froid aux ardents débatteurs du projet de loi. On est bien peu de choses, comme dit la chanson...

mercredi 18 novembre 2009

Travail forcé




Amis étudiants orthophonistes et kinés, vous avez failli être forcés à travailler 3 ans en tant que salariés, avant d'avoir le droit de vous installer en libéral. Les infirmiers ont déjà accepté cette mesure il y a quelques années, mais c'était au terme d'une négociation conventionnelle entre eux et la sécurité sociale. La semaine dernière, des sénateurs communistes ont déposé un amendement en ce sens dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010. Leurs collègues centristes ont déposé un texte analogue.

Vous lirez l'amendement communiste ici :
http://ameli.senat.fr/amendements/2009-2010/82/Amdt_333.html

Celui des centristes se trouve ici :
http://ameli.senat.fr/amendements/2009-2010/82/Amdt_496.html

Le but officiel n'était pas de réduire le déficit de la sécurité sociale en diminuant le nombre d'installations

Il est instructif d'observer les motivations des sénateurs et le déroulement de leur négociation avec Roseline Bachelot. Instructif pour comprendre la manière dont on fabrique les lois, mais aussi pour apprendre que si ces amendements ont été retirés, le sujet ressurgira dans les négociations conventionnelles avec les syndicats. Il n'est donc pas enterré.

Vous noterez aussi qu'il n'est nulle part question d'attirer les jeunes en revalorisant les salaires, ni même en cherchant à monter une campagne de recrutement auprès des étudiants en dernière année, comme les patrons le font à HEC. La coercition a du bon : elle est plus économique.

Enfin, à l'heure où la CARPIMKO nous demande de cotiser de plus en plus longtemps pour prétendre à une retraite à taux plein, cela décale cette échéance de 3 ans. Un jour les patients seront rééduqués par des papis et des mamies tout voûtés et tout ridés. Par ailleurs, durant les 3 premières années de l'hypothétique entrée en vigueur du dispositif, la CARPIMKO sera privée de nouveaux cotisants, sans que le nombre de départs en retraite baisse.

Voici donc un extrait de la séance du Sénat :

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l’amendement n° 333.


M. Guy Fischer. Cet amendement ne manquera pas de susciter quelques réactions, comme cela avait été le cas lors de sa première présentation, à l’occasion de la discussion du projet de loi HPST, en juillet dernier.
En effet, les établissements sanitaires, sociaux ou médico-sociaux, qui contribuent dans une large mesure à la formation des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes, sont les premières victimes de la pénurie de professionnels, tant il est vrai qu’une fois obtenu leur diplôme, ceux-ci se dirigent, dans leur très grande majorité, vers le secteur libéral. Nous savons que cet amendement suscite beaucoup d’émotion chez les professionnels de santé.

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. Il n’a pas consulté les travailleurs !


Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il se moque du dialogue social !


M. Guy Fischer. Mais non !
Je tiens à le dire ici, nous comprenons leur choix : nous savons que les études de masseur-kinésithérapeute sont très coûteuses et que la rémunération des orthophonistes est, dans les établissements publics, à peine supérieure au SMIC. Il n’en demeure pas moins que cette situation, aggravée par la faiblesse du numerus clausus, met en grande difficulté les établissements et provoque le découragement, puis le départ, des autres membres de l’équipe soignante. Lors de nos débats de juillet dernier, alors que nous faisions référence à la disposition rendant obligatoire, pour les infirmiers, l’exercice à l’hôpital, vous nous aviez répondu, madame la ministre, que la comparaison n’était pas valable dans la mesure où cette disposition avait fait l’objet, avant son inscription dans la loi, d’une négociation conventionnelle. Cette négociation, nous vous avions demandé de l’engager dans le cas qui nous occupe, or force est de constater qu’elle n’a même pas commencé. C’est la raison pour laquelle nous redéposons aujourd’hui cet amendement. Naturellement, notre intention est avant tout de susciter le débat pour que des solutions puissent être envisagées en vue de mettre un terme à cette situation, car nous sommes conscients de n’avoir pu affiner suffisamment le dispositif présenté, faute de temps. Notre proposition vous laisse perplexe, madame la ministre, je le sais bien,…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Plus sceptique que perplexe !


M. Guy Fischer. … mais les établissements publics de santé, sociaux et médico-sociaux doivent pouvoir enfin compter dans leurs équipes des professionnels dont les patients ont besoin. Il y a là un véritable problème, sur lequel nous souhaitions attirer l’attention, tout en sachant que nous n’obtiendrons pas de réponse aujourd’hui.


M. le président. L’amendement n° 409 n’est pas soutenu.
La parole est à M. Adrien Giraud, pour présenter l'amendement n° 496.

M. Adrien Giraud. L’objet de cet amendement est de transposer au régime des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes le dispositif mis en œuvre pour les infirmiers en matière d’exerce libéral.
Ce dispositif prévoit une durée minimale d’expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d’un établissement de santé avant toute installation. En effet, tout comme les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes doivent beaucoup, pour leur formation, aux établissements sanitaires, sociaux ou médico-sociaux. Pourtant, une majorité d’entre eux s’orientent, dès le diplôme obtenu, vers un exercice libéral. C’est un problème dont les syndicats représentatifs des deux professions concernées sont aujourd’hui parfaitement conscients. Notre amendement tend à y répondre, mais pas de manière autoritaire. C’est pourquoi il vise non pas à créer directement une obligation de durée minimale d’exercice en établissement, mais à permettre son instauration par voie conventionnelle. En vertu du dispositif présenté, les conventions nationales des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes pourraient prévoir d’imposer une durée de service minimale en établissement.

M. le président. L’amendement n° 455 rectifié, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, Houpert et Barbier et Mmes Sittler et Panis, est ainsi libellé :

Après l’article 35 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le 3° de l’article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « ainsi que celles relatives à la durée minimum d’expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d’un établissement sanitaire, social ou médico-social ».
II. - Le 1° de l’article L. 162-9 du même code est complété par les mots : « ainsi que pour les orthophonistes, la durée minimum d’expérience professionnelle acquise au sein d’un établissement sanitaire, social ou médico-social ».

III. - À défaut de conclusion avant le 30 juin 2010 d’un avenant conventionnel, pris en application des articles L. 162-9, L. 162-12-9 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, organisant pour les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes la durée minimale d’expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d’un établissement sanitaire, social ou médico-social pour être conventionnés, un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale modifie à cet effet les dispositions conventionnelles applicables avant le 15 septembre 2010.

La parole est à M. Marc Laménie.

M. Marc Laménie. Cet amendement reprend celui que vient de présenter M. Giraud et le complète par un paragraphe III visant à rappeler les conséquences négatives de la faiblesse du numerus clausus sur de nombreux établissements. Dans certains territoires, la situation est aujourd’hui particulièrement alarmante et l’on constate des effets cumulatifs. Le surcroît de travail lié au manque de personnels de rééducation conduit au découragement et au départ des salariés présents.


M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Les auteurs de ces amendements mettent le doigt sur une difficulté réelle rencontrée par les établissements médico-sociaux. Cela étant, le concours des professionnels de santé en question ne leur fait pas défaut puisque les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes qui exercent à titre libéral travaillent aussi dans ces établissements.
La question en dissimule sans doute une autre, celle de la rémunération de ces professionnels. Je sais par exemple que les établissements pour handicapés, notamment les foyers occupationnels, rencontrent de très grandes difficultés pour trouver des psychologues et des médecins libéraux psychiatres qui acceptent de venir travailler à la vacation.

M. Nicolas About. Eh oui !


M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Peut-être la rémunération n’est-elle pas suffisamment motivante ! Mme la ministre pourra certainement nous éclairer sur le paiement des vacations, le salariat et le temps partiel dans ces établissements.
Les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux contribuent largement, il est vrai, à la formation des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes. Or ceux-ci, cela a été rappelé, s’orientent le plus souvent, dès leur diplôme obtenu, vers un exercice à titre libéral. Alors même que les besoins sont importants, de nombreux établissements font face à une pénurie de ces professionnels. Il est proposé, pour remédier à cette situation, que les professionnels concernés acquièrent avant leur installation une durée minimale d’expérience professionnelle en équipe de soins généraux au sein d’un établissement sanitaire, social ou médico-social, à l’image de ce qui existe déjà pour les infirmiers libéraux. Cette obligation pourrait être la juste contrepartie de la participation des établissements à la formation des professionnels. En outre, on peut espérer qu’elle susciterait des vocations et inciterait certains professionnels à rester en établissement à l’issue de cette année obligatoire plutôt qu’à s’installer en libéral. Cela permettrait de pallier, au moins en partie, le manque de personnels de rééducation dont souffrent les établissements concernés. C’est la raison pour laquelle la commission des affaires sociales a considéré qu’elle pouvait se montrer favorable à de telles dispositions, qui, au cas où le Gouvernement ferait preuve d’une certaine frilosité à leur égard, pourraient être appliquées au moins à titre expérimental.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?


Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement n’est pas frileux, il est perplexe !
Monsieur le rapporteur général, je m’en réfère à votre expertise en ce domaine : il est clair qu’il s’agit là d’un cavalier social et qu’une telle disposition n’a pas à figurer au sein d’une loi de financement de la sécurité sociale. Elle sera retoquée par le Conseil constitutionnel !

M. François Autain. Et alors ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je souhaite toutefois approfondir le sujet.
Vous avez raison, nos établissements médico-sociaux sont aujourd’hui confrontés à un réel problème. Connaissant la réalité du terrain, tous ici en avons conscience. Je ne pense pas que cette question puisse faire l’objet d’une décision unilatérale de la Haute Assemblée. Une concertation minimale me paraît nécessaire.

M. Guy Fischer. Bien sûr !


Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’ai bien compris, monsieur Fischer, qu’à travers votre amendement, vous en appeliez au dialogue social. Un vrai travail doit s’engager entre l’assurance maladie et les organisations représentatives des professionnels.

M. Guy Fischer. Oui !


Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Les ministères de la santé et des relations sociales s’inscrivent totalement dans cette démarche.
J’aurais pu me contenter de répondre aux auteurs de ces amendements que les dispositions qu’ils proposent constituent un cavalier social. J’ai préféré, afin de prouver ma bonne volonté en la matière, leur apporter une explication substantielle, sous le bénéfice de laquelle je leur demande de retirer leurs amendements. Bien entendu, je prends l’engagement que le ministre des relations sociales et moi-même lancerons une concertation sur ce thème avec les différents partenaires concernés.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il ne s’agit pas d’un cavalier social, car l’adoption de ces amendements pourrait avoir une incidence financière. (Mme la ministre fait une moue dubitative.)


M. le président. Monsieur Fischer, l’amendement n° 333 est-il maintenu ?


M. Guy Fischer. Non, je le retire, monsieur le président.


M. le président. L’amendement n° 333 est retiré.
Monsieur Giraud, l’amendement n° 496 est-il maintenu ?

M. Adrien Giraud. Non, je le retire, monsieur le président.

(merci à vdll pour l'info d'origine)

lundi 16 novembre 2009

CARPIMKO : j'ai lu le bulletin pour vous




Comme je l'écrivais vendredi, peu d'entre nous lisent assidûment l'austère bulletin de la CARPIMKO. C'est pourtant une saine lecture : cet organisme commence par nous prendre plusieurs milliers d'euros par an durant notre carrière, puis il contribue à notre retraite durant une vingtaine d'années. Son évolution (voir ici une comparaison 1990 / 2008) revêt donc une importance primordiale pour chacun d'entre nous.

Depuis 15 ans, notre caisse de retraite dégaine les réformes plus vite que son ombre. La dernière en date, celle de l'ASV ou régime des praticiens conventionnés, a fait mal au portefeuille des cotisants, mais aussi à celui des retraités. J'en ai abondamment parlé ici, comme vous le savez. Je continue donc à éplucher les bulletins ; voici quelques points intéressants dans le dernier d'entre eux :
  • La CARPIMKO a fait certifier ses comptes de 2008. Elle est donc fière de nous annoncer qu'ils sont régulier et sincères. C'est un grand bonheur, mais on n'en attendait pas moins...
  • Elle se réjouit aussi d'avoir vu ses réserves perdre seulement 13,85 % en 2008, parce qu'elle ne possède que peu d'actions en bourse (14%). Les trois quarts de son patrimoine sont constitués d'obligations. Le bulletin parle de "gestion prudente".
  • L'an dernier, la caisse a gagné 6073 cotisants nets (effectif en hausse de 4,33%). Bienvenue à eux ! Nous sommes 146 446 cotisants. Dans le même temps, 3834 personnes ont fait valoir leurs droits à la retraite (14% de plus qu'en 2007). Il n'y a que 32 553 retraités, donc 4,5 cotisants pour un retraité. Ce ratio reste assez haut, mais il était de 7,5 dans le premier bulletin que j'ai reçu en 1994. A l'époque, nous étions 95 279 cotisants pour 12 755 retraités.
  • Les orthophonistes représentent 9,7% des cotisants, mais seulement 4,4% des retraités de la CARPIMKO. Nous finançons donc les retraites des infirmiers. J'espère qu'ils nous en savent gré.
  • En moyenne, les nouveaux retraités n'ont cotisé que 21,5 ans (19,5 ans pour les orthophonistes). Ils sont donc loin de pouvoir prétendre à une retraite à taux plein.
  • Seulement 110 personnes ont racheté des trimestres du régime de base, l'an dernier. Cela montre la confiance des gens dans le système...
  • La réforme catastrophique de l'ASV a stabilité les finances de notre 3ème régime de retraites, qui courait à la faillite. La CARPIMKO s'en réjouit en page 6. Mais quand il s'agit de montrer (p 14) que les retraités voient leurs revenus baisser, elle rappelle que ce sont les "autorités de tutelle" qui ont imposé cet état de fait. Le brave Ponce Pilate est encore de ce monde.
Merci à Thomas pour sa contribution.

vendredi 13 novembre 2009

Pénibilité




Vous avez probablement reçu le bulletin d'octobre de la CARPIMKO. Dans l'éditorial de la présidente, Françoise Devaud, j'ai appris une chose qui m'avait échappé jusqu'alors : notre caisse de retraite fait du lobbying auprès des "politiques" pour faire reconnaître la pénibilité de nos métiers.

Sur le coup, moi qui passe ma vie assis sur un fauteuil de ministre, je me suis demandé si c'était un canular. Mais si les bulletins de la CARPIMKO étaient aussi drôles que Fluide Glacial, ils n'atterriraient pas directement dans les corbeilles à papier, comme c'est souvent le cas. En entête de son édito, la présidente arbore un sourire jovial, mais pas mutin : elle est sérieuse. En cherchant un peu, j'ai donc trouvé une étude de la société LH2, commandée par la CARPIMKO l'an dernier. Vous en trouverez une synthèse ici :

http://www.carpimko.com/sv1/pdf/synthese_enquete_penibilite.pdf


Il en ressort une très grande hétérogénéité entre les paramédicaux qui relèvent de cette caisse. Par exemple, la pénibilité physique est évidente chez les kinésithérapeutes et les infirmiers. Les pages 5 à 7 de l'étude le confirment. Les infirmiers hospitaliers ont d'ailleurs obtenu une reconnaissance de cet état de fait, avec une bonification d'un an de droits à la retraite pour 10 années de service effectuées.

Les orthophonistes, les podologues et les orthoptistes, eux, ne se plaignent pas beaucoup sur le plan physique. Mes collègues se plaignent juste d'être trop assis et de contracter des maladies transmises par leurs patients. Mais nous risquons de faire rire dans les allées du Pouvoir si nous venons nous plaindre de travailler assis et de recevoir des gens enrhumés. Une fois qu'ils auront fini de s'esclaffer, ils auront beau jeu d'évoquer les ouvriers qui manipulent des parpaings sous la pluie, les couvreurs qui changent les ardoises par 35 degrés, ou encore les agriculteurs qui travaillent le dimanche et souvent la nuit.

La difficulté psychologique est aussi patente pour les infirmiers, confrontés à la fin de vie. Quant à nous, orthophonistes, nous nous plaignons principalement d'effectuer des actes nécessitant une forte concentration (c'est la moindre des choses, puisque nous ne faisons rien physiquement), de travailler dans l'urgence et de manquer de temps de récupération. Pourtant, en page 3, nous affirmons effectuer 42 heures de travail par semaine seulement, quand les kinés sont à 54 en moyenne ! Le ridicule ne tue pas, fort heureusement : qu'est-ce que 42 heures par semaine, pour un travailleur indépendant ? Une fois encore, pensons aux agriculteurs et agricultrices, qui peuvent faire le double sans gagner le SMIC.

Au final, avec de telles doléances, je serais fort étonné que nous inspirions suffisamment pitié pour obtenir un bonus de retraite. Le régime des praticiens conventionnés n'a pas été torpillé en 2008 pour que l'on donne plus de droits en 2010 à des gens qui vivent assis et qui travaillent peu. Reste à savoir si la CARPIMKO acceptera de voir les infirmiers et éventuellement les kinés obtenir quelque chose, sans que les trois autres professions y aient droit.

lundi 9 novembre 2009

Réforme de la NGAP de 2002 : une circulaire officielle




En 2002, l'orthophonie française a gagné une autonomie relative par rapport aux médecins : le droit au diagnostic a été reconnu. Il ne s'agit pas d'une indépendance, puisque nous avons toujours besoin d'une prescription pour effectuer nos bilans. C'est cohérent avec notre statut d'auxiliaires médicaux.

Pour ceux qui sont nés après le second choc pétrolier, je rappellerai le statu quo ante : jusqu'en 2002, le bilan initial nécessitait juste une ordonnance portant la mention "bilan orthophonique". Dans son compte rendu écrit de bilan, l'orthophoniste posait un diagnostic et demandait au médecin de prescrire un certain nombre de séances (30 maximum), que ce dernier était libre de refuser. C'était rare, mais ça arrivait. J'ai aussi connu un médecin qui divisait systématiquement le nombre de séances demandé par deux. Nous ne pouvions envoyer la demande d'entente préalable à la CPAM qu'une fois muni de cette seconde ordonnance. Et il fallait joindre le compte rendu de bilan à la DEP. Enfin, comme c'est toujours le cas, nous attendions 15 jours avant d'effectuer la première séance. Au bout de la série, si nous estimions qu'il fallait renouveler la rééducation, nous devions à nouveau demander au médecin de prescrire x séances (20 maximum).

Je ne vous expliquerai pas comment cela fonctionne depuis 2002, puisque vous êtes au courant. Les ordonnances doivent maintenant porter l'une des 3 mentions suivantes :

  • bilan orthophonique et rééducation si nécessaire
  • bilan orthophonique d'investigation (qui ressemble au bilan d'avant 2002 mais est utilisé pour "compléter le diagnostic du prescripteur", par exemple dans le cas d'un examen pluri-disciplinaire)
  • bilan orthophonique de renouvellement
En 2002, j'avais écrit à tous les prescripteurs de la région pour les avertir de ce changement majeur. La plupart des médecins de France savent maintenant prescrire un des trois bilans. Mais il arrive que nous voyions encore des ordonnances avec juste "bilan orthophonique". Cela nous met en porte-à-faux vis-à-vis de la sécurité sociale. A la demande d'une consoeur, j'ai cherché une circulaire officielle sur ce sujet, à transmettre éventuellement aux médecins. A tout seigneur tout honneur, j'ai trouvé mon bonheur sur le site de la CNAM :

http://www.mediam.ext.cnamts.fr/ameli/cons/CIRCC/2002/CIR-107-2002.PDF

Vous pourrez vous abriter derrière ce texte, en cas de besoin.


Merci à Patakrep.

jeudi 5 novembre 2009

Recours aux soins médicaux : d’importantes différences selon les régions




Le 22 octobre, la CNAM a publié un "point d'information" de 11 pages, intitulé "Recours aux soins médicaux : d’importantes différences selon les régions". Vous le trouverez dans son intégralité ici :

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Recours_aux_soins_medicaux__vdef.pdf

Ce texte donne les enseignements d'une étude portant sur le recours aux soins selon les régions, indépendamment de l'âge de la population. Je citerai ici les conclusions :

"A structure d’âge comparable, le niveau global de recours aux soins varie de 26% entre régions extrêmes (Provence Alpes Côte d’Azur d’une part, Pays de la Loire d’autre part).

Les régions où les dépenses sont plus élevées sont-elles celles où on est le plus malade, et où donc les besoins de soins sont les plus importants ? Il est difficile, on le sait, d’appréhender de manière synthétique et globale l’état de santé d’une région. Si l’on retient la mortalité comme un indicateur approché de cet état de santé, on constate en tous cas une faible corrélation avec le niveau de consommation médicale : ainsi les régions Provence Alpes Côte d’Azur et Languedoc Roussillon ont un niveau de recours aux soins supérieur de 26% et 24% respectivement par rapport à la région Pays de Loire alors que leurs niveaux de mortalité sont proches.

La corrélation apparaît cependant plus forte avec les seuls soins hospitaliers. Des
régions telles que la Lorraine, la Picardie et le Nord Pas de Calais ont à la fois les plus fortes consommations hospitalières et les taux de mortalité les plus élevés. Néanmoins, même là, on observe des niveaux de recours aux soins variables à état de santé (appréhendé par la mortalité) identique.

A l’heure actuelle, il ne semble pas y avoir de lien fort entre le recours aux soins de ville et aux soins hospitaliers, au sens où une dépense élevée sur l’un des deux segments serait compensée systématiquement par une dépense plus faible dans l’autre. En fait, toutes les situations coexistent. Certaines régions présentent des niveaux élevés de recours à la fois aux soins de ville et aux soins hospitaliers (Champagne-Ardenne, Bourgogne, Franche-Comté, Basse et Haute Normandie), d’autres, à l’inverse, ont des niveaux de consommation plus faibles que la moyenne pour les deux types de soins (Pays de la Loire, Poitou-Charentes, Centre, Auvergne, Bretagne, Limousin et Rhône-Alpes).

La corrélation de la consommation médicale des patients de la région avec l’offre de soins disponible dans la région est plus marquée pour les soins de ville que pour les soins hospitaliers. Pour ces derniers, les flux de patients entre régions sont en effet importants, et de ce fait les écarts de recours aux soins ne recouvrent toujours pas les écarts de capacités d’offre de soins. A titre d’exemple, la Picardie, et dans une moindre mesure la
Bourgogne présentent des consommations moyennes de soins hospitaliers supérieures à la moyenne nationale, alors que leur offre est inférieure à la moyenne. Certaines régions comme l’Ile de France, l’Alsace ou le Limousin ont des capacités de production de soins qui excèdent leurs consommations régionales et traitent des patients venant d’autres régions.

L’ampleur des écarts de consommation médicale interroge : 20% pour
l’hospitalisation, 40% pour les soins ambulatoires, 26% sur l’ensemble du recours aux soins. Ces écarts ne prennent pas en compte les différences de coûts et de tarifs hospitaliers qui peuvent exister par ailleurs.

D’où viennent ces écarts ? Quelles sont les différences de prises en charge pour
une même pathologie ? Ces différences recouvrent-elles des variations de qualité des soins ? Des analyses sont en cours pour explorer ces questions à partir d’une décomposition plus fine de la consommation globale. D’ores et déjà des travaux antérieurs donnent quelques pistes, car les variations globales que l’on observe ici recoupent celles que l’on a pu identifier sur des postes particuliers : on sait par exemple que les durées de kinésithérapie après une opération, les prescriptions d’arrêts de travail pour une même pathologie ou les taux d’hospitalisation pour certaines interventions chirurgicales varient considérablement sur le territoire, sans justification médicale démontrée. On a pu montrer aussi que la qualité du suivi de certaines pathologies chroniques comme le diabète n’est pas forcément meilleure dans les zones à forte consommation de soins. Si ces résultats sont confirmés, il y a là des pistes pour réaliser des gains d’efficience importants dans notre système de soins.

La grande hétérogénéité de la répartition de la consommation médicale entre soins ambulatoires et soins hospitaliers est aussi une source d’interrogation. Elle montre que notre système est insuffisamment organisé, et plaide pour faire évoluer les structures de soins, partout, dans le sens d’une optimisation des ressources et du meilleur rapport coût-qualité."


Autre passage à soumettre à votre sagacité, pris dans la page 6. Après avoir démontré que ce n'est pas parce qu'on consulte beaucoup qu'on est mieux soigné, les auteurs de l'étude montrent où ils veulent en venir :

"La consommation élevée de soins de ville dans le sud de la France peut être mise en parallèle avec la forte densité de médecins libéraux dans ces régions. Alors que la moyenne nationale est de 99 omnipraticiens pour 100 000 habitants, les départements du sud de la France disposent de plus de 110 médecins pour un même nombre d’habitant. De même les médecins spécialistes libéraux sont plus nombreux dans ces régions notamment en Provence Alpes Côte d’Azur et en Aquitaine."

Cette publication a été fortement reprise dans les médias. Une recherche sur Google vous le montrera. A mon sens, le but des auteurs n'était pas innocent. Il consistait à insinuer dans les esprits au moins deux chevaux de bataille actuels de la CNAM :

  1. Il est illogique que les gens se soignent plus, donc dépensent plus, sans que l'on puisse prouver qu'ils sont mieux soignés. Il faut donc harmoniser les pratiques. Les kinés en savent quelque chose, avec les référentiels. Peut-être qu'un jour, on nous dira qu'une rééducation de la dyslexie ne doit pas dépasser x séances et/ou x mois. Ce sera présenté comme une rationalisation.
  2. Dans le sud, l'offre de soins est plus importante et la demande de soins également, sans raison objective, puisque l'âge des patients a été intégré dans les calculs. Il faut donc harmoniser la densité des professionnels de santé, par exemple en restreignant la liberté d'installation.
Ce genre d'études, avec leurs messages subliminaux, permet de savoir à quelle sauce on veut nous manger. C'est déjà ça... Depuis 30 ans que je suis ces question de loin, puis de près, je me suis aperçu d'une chose : la Sécurité Sociale a des politiques qui changent au fil du temps, comme ses dirigeants. Ils passent, nous restons. La réussite relative de la FNO a donc consisté à faire le gros dos pendant chaque orage, lâcher un peu de grain à moudre (ex : le critère des 40 000 AMO annuels à ne pas dépasser) en attendant l'averse suivante. A l'heure actuelle, que vaut-il mieux lâcher ? des référentiels ou la liberté d'installation ? à moins que ce ne soit un renoncement sur les études de 5 ans ?

En tout cas, il n'est nullement question d'avancée, mais de choix entre plusieurs reculs. Ca fait 30 ans que ça dure... Mais maintenant, la CNAM utilise les médias pour mettre l'opinion de son côté en publiant des études dans les médias de masse. C'est de bonne guerre, me direz-vous.